©2002 В.Завьялов; Документ 12

Завьялов В.Ю. Необъявленная психотерапия:
1.Плацебо-эффекты

§2. Плацебо в медицине



Лекарственная терапия

.
Предписание и дача лекарств - наиболее распространённая форма лечения болезней, более того, это один из главных атрибутов врача как представителя особого клана, которому разрешено пользоваться различными сильнодействующими лекарствами, включая и наркотики. Лечить без лекарств могут многие, а вот давать лекарства только доктора. В английском языке термин treatment "лечить" дословно переводится как "пропитывать лекарством". Невольно приходит в голову образ лечения: человека как промокашку пропитывают насквозь лекарствами. Русское слово "лечить" близко со словом "калечить", т. е. менять функции человека, изменять его, а оба слова, вероятно, происходят от глагола "лечь, лежать, быть больным, быть лежачим, слабым". Лечить кого-то - "укладывать в лежачее положение и поить, пропитывать насквозь лекарствами, снадобьями, питьём".

Ещё совсем недавно в развитии современной фармакологии большинство прописываемых лекарств содержало в себе неактивные субстанции, которые не могли сами по себе вызывать специфические изменения в биохимических, физиологических и других процессах организма. В некоторых лекарственных формах содержались активные в химическом отношении вещества, яды, но и они не обладали строго специфическими эффектами на организм. И те, и другие были "плацебо" в современном понимании, т. е. не обладали специфическим действием, но производили лечебное влияние, вера в которое искусственно поддерживалась эскулапами.

А. Шапиро, 1954 год, анализируя исторические аспекты плацебогенных эффектов лекарственной терапии, определял плацебо как психологическое, физиологическое или психофизиологическое действие медикаментов или лечения, которое не состоит ни в какой связи с истинным фармакологическим действием лекарств или лечебных процедур. По его мнению, эффект действия плацебо в прошлом способствовал тому, что врач мог в обществе удержать свою позицию знатока-профессионала, несмотря на неуспешное фактическое лечение.

Сущность плацебогенных эффектов не была известна, но, несмотря на это, а может быть как раз благодаря этому, пплацебо использовали не только врачи, но и чародеи, колдуны, шаманы, священники, целители. В наше время широко используют эффекты плацебо представители народной, традиционной медицины, а также альтернативной медицины.

Из истории медицины известно, что очень долгое время сохранялась репутация лечебного средства известных и проверенных годами субстанций и трав, которые с фармакологической точки зрения были совершенно неэффективными. С другой стороны, знакомство врачей с проверенными в научном эксперименте эффектами лекарственных средств, а также избыточное доверие ко всему научному, привело к тенденции выписывать большое количество лекарств одному и тому же больному - фармакофилия и фармакофобия. Потребление лекарств во всех странах неуклонно растёт. Вместе с пищевыми добавками лекарственные средства составляют большую часть потребительского рынка современного общества.

Лечение без всяких лекарств и медицинских процедур немыслимо современным людям. Что-то должно действовать на болезнь. В настоящее время действие любого лекарства описывается простеньким уравнением: общий эффект = прямое действие + плацебо. "Прямое" действие - это фармакологическое влияние или "химическое сообщение", которое принимается "к сведению" или к исполнению организмом в целом или отдельными исполнительными органами. Само "прямое" действие редко бывает именно прямым, поскольку организм человека находится в разных функциональных состояниях, при которых одно и то же химическое вещество в одной и той же дозировке может действовать, вернее, вызывать реакции самым различным, порою диаметрально противоположным образом. Своеобразие действия различных фармакологических веществ на организм зависит от его исходного состояния. Согласно законам начального действия Уальдера, существенные сдвиги вегетативных реакций на стандартное внешнее воздействие наблюдаются при низком исходном уровне параметров вегетативных функций, а при высоком их уровне изменения выражены значительно меньше и может наблюдаться обратный эффект. Особенно отчётливо закономерности Уальдера наблюдаются при приёме психоактивных веществ: снотворных, транквилизаторов, стимуляторов и других, включая универсальное лекарство - этиловый алкоголь. Направление и величина сдвигов в эмоциональной сфере и общем состоянии организма в целом под действием психоактивных веществ в значительной мере будут зависеть от исходного состояния, "фона", в частности от особенностей саморегуляции систем эмоционального реагирования, следов прошлого опыта и социального контекста потребления, которые осуществляют преднастройку фона, создают готовность реагировать на воздействие вещества тем или иным образом. В "прямом действии" многих широко употребимых в современном обществе лекарственных психоактивных веществ, таким образом, можно выявить малоспецифические и неспецифические, нестабильные, зависящие от типа нервной системы, от её функционального состояния фармакологические эффекты.

Что же тогда относится к плацебоэффектам? Всё, что "не состоит ни в какой связи" или только незначительной и опосредованной с истинным фармакологическим действием лекарств или медицинских процедур, как следует из определения Шапиро. Чаще всего в литературе, посвящённой описанию плацебоэффектов, приводят следующие эффекты: уменьшение или снятие головной боли, уменьшение послеоперационных болей, снятие тревоги, беспокойства, уменьшение депрессии, релаксирующий эффект, уменьшение кашля, насморка, озноба, снотворный эффект, вазоделятация, "внутреннее прогревание", уменьшение отёчности при воспалении суставов, эйфоризирующее действие, понижение сахара в крови, тонизирующее действие и прочие. Считается, что в целом эффективность плацебо составляет 35 ± 2,2 % от всех лечащихся субъектов (Beacher H., 1955). Этих пациентов принято называть реакторами, т. е. положительно реагирующими на плацебо (плацебореакторы). У них плацебоэффект может превышать эффект действующего фармакологического вещества.

"Нереакторы" - это люди, у которых практически не наблюдается эффекта плацебо. Если вещество не вызывает фармакодинамических сдвигов в организме (биохимическое сообщение), то никакие объяснения, рассказы о действии этого вещества на других, никакие внушения и предписания не вызывают изменения в соматической и психической сфере. На реакторов, наоборот, действует в первую очередь "символическое сообщение", лекарственная форма, содержащая или нет действующие фармакологически активные вещества. Эта форма несёт на себе имидж, образ определённого состояния (будет лучше, наступит облегчение, боль снимет как рукой, я усну и пр.), который человек каким-то способом идентифицирует, вводит в себя; и этот образ действия производит в человеке различные, не поддающиеся полной классификации эффекты. Большинство исследователей плацебо отмечают главенствующую роль в возникновении эффектов плацебо показаниям к применению того или иного лекарства; показания и противопоказания и формируют два типа реагирования на лекарства - положительный эффект плацебо или отрицательный эффект (токсическое плацебо или ноцебо, как это назвали Пешот и Персе). Однако это не означает, что всё дело заключается только в этом факторе, рекламном сообщении о предполагаемом действии лекарства. На самом деле в плацебоэффектах можно увидеть результат действия очень многих факторов, обеспечивающих лечебный эффект - факторов, которые медицина пытается в течение столетий выявить и взять под надёжный контроль.

Хирургия.

В техническом отношении хирургия - передовой край современной медицины, высоких технологий. Хирургии подвластна практически любая трансформация тела человека, но и в этой области остаётся большая доля неспецифических эффектов плацебо. Опытным хирургам известны случаи выздоровления или длительной ремиссии при запущенном раке, после диагностической лапоратомии. Кроме травматизирующих разреза и ревизии затронутых опухолей органов врач ничего специфического не делает, однако не устранённая лишним знанием о действительном положении вещей вера пациента в то, что опухоль извлечена из тела, его яркие представления о том, что болезнь покинула его, сотворяют иногда чудо - больной выздоравливает. Можно конечно сконструировать объяснительную схему такого излечения: естественные оздоровительные силы организма освобождаются от тормозящего действия уныния и ожидания смерти, а сама операция, как стрессовая терапия, стимулирует мобилизацию глубокой адаптационной энергии по Гансу Селье. Но всех факторов, приводящих к исцелению перечислить, очевидно, невозможно. Конечно, такие яркие факты исцеления относятся к медицинской казуистике и не являются основанием для психотерапевтического назначения операций. Более того, в целом в медицине имеется тенденция злоупотреблять хирургическими операциями, когда, например, вырезается аппендикс вне его воспаления на всякий случай, чтобы заранее обезопасить себя от возможных, но не обязательных воспалений этого ненужного рудиментного органа.

Широко известна статистика оперативных вмешательств в генитальную область женщин, львиная доля операций производится больным с истерией. С одной стороны, это связано с имеющейся психосоматической патологией и связанными с ней воспалительными процессами в генитальной сфере сексуально неудовлетворённых женщин, с другой стороны, отмечается патологическая мотивация, направленность личности на операцию. Хирург для этих больных предстаёт в роли и спасителя, и экзекутора: он и спасает от страха и других невротических проблем, удаляя скверну из организма, и наказывает жаждущего наказания за содеянное в прошлом. Менингер и другие исследователи называли это явление полихирургией. Мазохистски ориентированная личность, стремясь бессознательно получить наказание, избавиться тем самым от страха наказания, прибегает к хирургии как к безопасному способу получить кровавую рану. В обыденной жизни провокация кровавой разборки может закончиться смертью или увечьем, а в операционной всё под контролем медицинской системы, помощи, всё относительно безопасно, чисто и безболезненно. Поэтому, получив однажды такое удовольствие и снятие психического напряжения из-за внутренних проблем, личность стремится получать такое ещё раз и ещё. Название "хирургические наркоманы", которое дали подобным больным, скорее метафорическое, поскольку самой аддикции, наверное, нет в этом поведении, однако в некоторых случаях можно говорить о сформированной привычке решать свои эмоциональные проблемы с помощью хирургии.

В моей практике была пациентка, которая была направлена в психотерапевтическое отделение хирургами после 14-ой операции по поводу различных "новообразований". Больная боялась рака, мучительной смерти от этой болезни, которую ждала как наказание за разврат. Её муж повесился несколько лет назад, не выдержав измен со стороны жены. После смерти мужа, которую пациентка пережила очень болезненно, ей снились сны с приходом повешенного, приглашениями на тот свет и прочее. Больная стала очень тревожной и с беспокойством ожидала расплаты за грехи. Естественно, что она нашла в своём окружении интерпретаторов, которые рассказывали ей о карме, об энергетике, о связях с потусторонним миром и прочих оккультных вещах. Однажды она нашла на теле бугорок, который показался ей очень подозрительным. В ближайшие дни она уговорила участкового хирурга вырезать ей "начинающуюся опухоль", что молодой врач охотно и выполнил в амбулаторных условиях. Больная успокоилась, была просто счастлива от встречи с милым, интеллигентным и добрым доктором. Затем, в течение пяти лет она подвергалась ещё 13-ти операциям, часть из которых была проведена в стационаре. Почти все операции проводились по поводу удаления липом, миом, спаек, грыж. Больная стала очень настойчивой в требовании очередной операции. С ней случались раптусы тревоги при отказе от операции, из-за чего она и была направлена на психотерапию. Хирурги признались после, что они соглашались делать ей операции для её успокоения, ради удовлетворения её желания лечиться. В некоторых случаях хирург делал просто разрез в том месте, на которое указывала больная и зашивал рану, объяснив пациентке после операции, что всё вычищено, спайки убраны, удалены ткани, которые могли породить опухоль и т. д. Как видно из этого случая, операция-плацебо имела временный положительный эффект на эмоционально поведенческом уровне. Больной всё же пришлось пройти специализированное лечение у психотерапевта по поводу хронического невроза, но есть немало случаев, когда плацебоэффект от подобных операций носит долговременный характер, и пациенты не доходят до раскрытия их тайных опасений и переживаний в кабинете психиатра или психотерапевта.

По некоторым данным (И. Харди, 1988) от 10 до 86% всех хирургических больных психически нездоровы. Многие из них индуцируют оперативное вмешательство, вынуждая врачей делать им тонзилоктамии, струмэктамии и другие эктамии, которые на символическом уровне являются изгнанием врачебных сил, освобождением от телесных эквивалентов психических симптомов. Филиппинская хиропрактика (психирургия) является логически завершённым развитием плацебохирургии. Основным методом лечебного воздействия является создание впечатления оперативного вмешательства и избавление человека от болезни. Филиппинские мастера эффектно, как и подобает профессиональным иллюзионистам, имитируют ход операции: картинно готовятся к операции, медитируют, обкуриваются, полощут руки в загадочной жидкости и в загадочных сосудах, тщательно готовят пациента и операционное поле умелыми способами массажа и мануальной терапии; производят имитацию разреза и проникновение рук в рану с настоящей кровью, вынимают изменённые болезнью ткани и выбрасывают их вон из организма и из жизни больного, зашивают, вернее, заваривают энергией рук швы, от которых не остаётся и следа. Всё это проделывается при свидетелях, которым остаётся верить или не верить собственным глазам. Несмотря на многократные разоблачения филиппинских хилеров, на предоставление публике неоспоримых доказательств подлога (иссечённые ткани оказывались частями внутренностей домашних животных или птиц; разрез или чудесное разъединение ткани во время операции на самом деле оказывалось ловко сформированной руками хилера складкой кожи, что удавалось повторить некоторым иллюзионистам и т. д.), вера в психирургию остаётся, не иссякает поток больных людей на Филиппины за чудом. Какой-то части больных становится лучше на некоторое время, малый процент особо одарённых выздоравливает, а большая часть больных, потеряв массу денег, времени и сил, остаётся больными и даже умирает.

Хирургическое лечение понятно людям и в этом, очевидно, кроется доверие к такому видимому, материализованному способу лечения. Ранения тела, включая мелкие порезы и царапины, - наиболее частая и знакомая всем форма патологии, которую лечат хирургическими методами: повязками, наложением швов, очисткой ран, вскрытием гнойников и пр. Кроме того, особое место, где производятся хирургические операции, ритуалы, асептики, знакомые всем по фильмам и собственному опыту, делают хирургию наиболее ценным методом лечения в глазах широкой общественности. Этим и можно объяснить тот факт, что та же имитация хирургического лечения способна вызывать терапевтические эффекты, особенно эффекты изменения поведения, например, истерического.

Можно привести для иллюстрации плацебоэффекта от имитации хирургического лечения метод эфирной маски А.М. Свядоща, который был использован автором во время Великой Отечественной войны в 1943-1945 годах. Метод давал стопроцентное излечение истерических параличей, мутизма, сурдомутизма, блефороспазма у воинов в полевых условиях. Больного клали на операционный стол, предварительно объяснив ему, что его болезнь связана с тем, что определённые участки мозга спят, и поэтому функции его тела нарушены, а наркоз восстановит активность мозга, устранив торможение. Крепко привязанному к столу больному воину внезапно надевают маску с эфиром (после войны истериков лечили маской без эфира, но с заглушенным патрубком, наподобие того, как крутые ребята надевают жертвам разборок полиэтиленовые мешки на голову). Эта процедура ведёт к задержке дыхания и появлению сильнейшего страха. Больной начинает вырываться, но его надёжно удерживают в состоянии иммобилизации, возникает сильнейшее психомоторное возбуждение, при котором паралитик неистово стучит парализованными конечностями, которые были заранее освобождены от всякого стеснения. Оглохший начинает орать и слушать приказы, у онемевшего пробуждается дар речи и т. д. "Ну, " - говорят ему - "Вы убеждены теперь, что функции организма полностью восстановились?" Больной совершенно отчётливо сознаёт, что процедура будет продолжаться до тех пор, пока он действительно не убедится в этом, поэтому он охотно выздоравливает.

В конце 90-ых годов я наблюдал, как нарколог кодировал пациента-алкоголика, уложив его на стол, имитируя операцию на мозге. В уши пациента подавалась особая трансовая музыка, а врач манипулировал маленьким осветительным прибором (фонарик для освещения внутренних карманов, о котором россияне до недавнего времени ничего толком не знали). Нарколог неторопливо нащупывал на черепе жертвы центр патологического влечения к алкоголю, а в углу операционной у входной двери сидела жена алкоголика и его десятилетний сын. До предела напряжённые родственники внимали действу, а происходило следующее: нарколог, отыскав, наконец, дьявольские точки на волосистой части черепа оперируемого, интенсивно засвечивал их своим прибором, спрашивая клиента: " Ну, теперь Вы убедились, что влечения к алкоголю нет? Последний штрих - я Вас кодирую. Готово". И сеанс целебной магии закончен. У этого доктора многие пациенты переставали пить на много лет, правда, не все. За многие годы практической психотерапии я много раз слышал от пациентов просьбу-мечту вылечиться от невроза - психосоматической и несоматической болезни - с помощью гипноза на манер хирургической операции: уснуть (наркоз) и проснуться здоровым, предоставив себя, спящего, в надёжные руки врача. "Делайте со мной что хотите, только вылечите!" - в этом утверждении, кроме различных смысловых оттенков, пассивно-зависимой личностной установки и стероидной подначки и пр., угадывалась вера в радикальную хирургию - способ решительного избавления, извлечения из психики, из тонкого тела, души и эмоций болезнетворного агента, занозы, переживания, из-за которого человек не может чувствовать себя здоровым.

Физиотерапия

. Одним из самых известных методов плацебофизиотерапии является метод гипнотизации "фарадическая рука" венгерского гипнолога Франца Фольгьеши (Фольгьесси, 1969, с. 158), которым он лечил своих пациентов в 20-ых годах. Один электрод пациент брал в руку, другим доктор водил близко к поверхности кожи поглаживающими движениями в области лба, век, шеи. Сила тока варьировалась от 2 до 2,5 мА, напряжение 40 В, частота 20-30 Гц. Пациенты очень быстро впадали в состояние глубокого гипноза, и доктору достаточно было сказать: "Ну, вот Вы уже и здоровы. Боли ушли. Организм справился с болезнью". Никаких специальных машин не требовалось, никакой специфической деятельности не выполнял ни сам доктор, ни его электрический прибор. Всё делал сам пациент.

Современная психотерапия вообще началась с физиотерапии Франца Местмера, который лечил своих пациентов сначала магнитами и искусственным электричеством, а затем убедился, что одного его прикосновения пустой рукой, а не стального магнита, достаточно, чтобы лечебные эффекты проявились. Некоторые историки описывают открытие животного магнетизма как следствие ошибки. В одном из сеансов вместо магнитов ошибочно были использованы другие предметы, но пациенты этого не заметили. Франц Месмер не мог подумать об эффекте плацебо: он объяснил это воздействием собственной магнетической силы, таинственным телесным флюидом, который можно накапливать, концентрировать и транспортировать. Месмер заряжал воду, предметы, а впоследствии только одного его взмаха было достаточно, чтобы передать больному целебную силу флюидов.

За последние 200 лет этот мотив передачи энергии в целях лечения повторялся и повторяется в нашей стране бесчисленное количество раз. Не важно, какая именно будет энергия (электрическая, электромагнитное поле, световая, космическая, смысловая и пр.), ход лечения принципиально один и тот же. Больному не хватает энергии, чтобы бороться с болезнью, и целитель снабжает его недостающей энергией (заряжает как автомобильный аккумулятор, любым доступным образом). Поскольку в физических методах лечения объективно существует передача физического воздействия от какой-либо системы: природной (солнце, воздух и вода) или искусственной (электрические аппараты, осветители, лазеры, звуковые генераторы, генезиодозаторы и пр.), то влияние ментальной сцены, передачи силы нельзя исключить ни из какого метода физиотерапии. В каждом методе физиотерапии 55% воздействия - это эффект плацебо.

В своё время, ещё будучи молодым, начинающим врачом, я убедился в плацебоэффектах метода "электросон". При проверке нового аппарата на медицинских сёстрах меня удивило то, что некоторые испытуемые заявляли о сильнейшей сонливости. "Ой, засыпаю!" - буквально на первых секундах экспозиции тока. Неопределённость ситуации, глухая инструкция о наступлении электросна, необычные вибрационные ощущения в области глазниц, ассоциирующихся, возможно, с опытом невозможности открыть глаза при пробуждении от глубокого сна, "продрать" глаза. Всё это способствовало наступлению ожидаемых эффектов действия аппарата. Эти же медсёстры со временем обучились усыплять пациента с помощью электросна, не включая прибор, а надев только маску на глаза. Положительное реагирование людей на лечебное действие различных технических приборов настолько хорошо известно в современной медицине, что появилась целая отрасль лечения под названием "вооружённая психотерапия" (более мирное название " косвенная" или "череспредметная" психотерапия).

Физиотерапевтические кабинеты, где создаётся особая атмосфера сосредоточения на целительных силах природы, кабинки, кельи для уединения и медитации, лёгкий белый шум работающих электроприборов или осветительной техники, приятные кожные ощущения, воздействия, думы о процедуре и т. д., всё это способствует проведению неспецифической психотерапии, например, гипноза-отдыха. При этой процедуре врач обеспечивает максимальное влияние лечебно-охранительного режима, не внушая ничего специального, ограничиваясь общими внушениями покоя, отдыха, сонливости, описаниями процессов восстановления сил, хорошей работы каждой клеточки тела и т. п. Если пациент положительно реагирует на такое воздействие, то его можно причислить к плацебореакторам, поскольку в такой терапии нет никакой специальной активности со стороны врача и технической системы, обеспечивающей гипноз-отдых: музыкально-шумовое сопровождение, световое оборудование и любые другие приборы, оказывающие тепловое или иное другое ритмическое, убаюкивающее воздействие. Все необходимые специфические изменения для восстановления здоровья пациент генерирует самостоятельно и не всегда осознанно.

Гипноз.

Плацебоэффекты тесно связаны с гипнотическими феноменами. В состоянии гипнотического транса можно внушить загипнотизированному субъекту практические любые эффекты, предписываемые плацебоэффектам. Как показали работы известного исследователя гипноза Бернгейма ещё в начале века, нет ничего в гипнозе такого, чего нельзя было бы достичь в состоянии бодрствования. У внушаемых субъектов, утверждал Бернгейм, посредством внушения наяву можно вызвать эффекты обезболивания, положительных и отрицательных галлюцинаций, вызывать состояние сна, амнезии и пр. Известно, что Бернгейм отождествлял гипноз с внушением, а само внушение понимал как способность поддаваться влиянию идеи, реализовывать её в поведении, воплощать во плоть, в тело, в жизнь.

Закон идеодинамики.

Наиболее частое применение гипноза в медицине относится к симптоматической психотерапии, при которой больному внушаются идеи выздоровления, освобождения от нежелательного поведения, например, необоснованной тревоги и страха, изменения внутренних установок, переориентация на иные цели. Фактически врач создаёт вербальный образ лекарства и описывает судьбу этого лекарства в организме - схеме тела пациента. Например, "и эта радость, беспричинная и естественная, тёплыми струящимися волнами разливается по телу, растворяя все напряжения, встречающиеся на пути, " и т. д. Гипноз оказался важным экспериментально-психологическим методом изучения процессов выздоровления, а также механизмов плацебоэффектов.

Назад | К оглавлению | Далее